טופס בקשה לרישום במעונות היום

הורים יקרים

שם ההורה : *

מספר תעודת זהות : *

יש לציין מס' תעודת זהות מלא ( כולל ספרות ביקורת)

מספר טלפון נייד *

כתובת דואר אלקטרוני *

שם בן / בת הזוג

מספר תעודת זהות מלא ( כולל ספרות ביקורת )

מספר טלפון נייד

כתובת דואר אלקטרוני

שם הילד *

מספר תעודת זהות של הילד / ה *

תאריך לידה של הילד / ה *

גיל הילד / ה *

שם המעון המבוקש להרשמה : נא לבחור מהרשימה *

מסגרת הגיל המתאימה לילד / ה. נא לבחור מהרשימה *

במידה וישנה מגבלה רפואית נא לפרט : *

יש לצרף מסמכים רפואיים אודות המגבלה והבעיה.

במידה וישנה אלרגיה למזון , גורם אחר או תרופות נא לפרט : במידה ואין נא לציין = אין *

ליקויי שמיעה או ראיה

במידה ולילד / ה ליקוי שמיעה או ראיה נא לפרט : במידה ואין נא לציין = אין

התעלפויות ו/או התכווצויות ו/או התקפי עצירת נשימה *

במידה ולילד / ה התעלפויות ו/או התכווצויות ו/או התקפי עצירת נשימה , נא לפרט במידה ואין בעיה נא לרשום = אין

בעיה רפואית אחרת : נא לפרט במידה ואין נא לציין = אין *

סוג הדם של הילד / ה *

קופת החולים בה חבר הילד / ה. נא לבחור מהרשימה *

שם הסניף של קופת החולים / טיפת חלב *

ניתן לצרף מסמכים רלוונטים :

תאריך : *

שם ממלא הטופס ( שם החותם ) *

חתימה : *

סמן ליצירת חתימה נגישה